中医书友会第1414期

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I导读读《吴鞠通医案》是怎样一种体验?吴鞠通运用方,谨守病机,强调方证对应,常用重剂取胜,决不轻描淡写,与所谓“医者意也”之辈不可同日而语。吴氏运用经方,以原方为主,不随意加减,虽时有化裁,亦必有据。(编辑/张亚娟)

《吴鞠通医案》经方医案(选)赏析

作者/黄仕沛


清·吴鞠通著《温病条辨》,名遍大江南北,令温病学说得以发展、定型。世人无不知“桑菊”、“银翘”。以至“古方不能治今病”、“南人无伤寒”、“伤寒方不能治杂病”、“学伤寒但守其法而不泥其方”等论调,甚嚣尘上。温病、伤寒两种学说似乎势如水火。而吴氏温病以外之临床风格,却鲜被人关注。尝观《吴鞠通医案》吴氏运用经方,法度严谨,尤重方证,药简力宏,绝非承袭叶氏淡薄轻灵风格。


《吴鞠通医案》中古方、经方医案颇多,触目便是,且不乏精妙之处。所涉经方以本人粗略所计不下40多方。桂枝、麻黄、柴胡、四逆、泻心、白虎、承气类方,以及小方如泽泻汤、甘桔汤、半夏秫米汤,杂方如乌梅丸、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、木防己汤、旋覆花汤……俨然另一《经方实验录》。研习经方者,足以资参考。诚如《温病条辨·朱彬序》曰:“余来京师,获交吴子鞠通,见其治疾,一以仲景为依归,而变化因心,不拘常格,往往神明于法之外,而究不离乎之中,非有得于仲景之深者不能”。兹录数案试自赏析之,供同好参考。


  • 暑温门·鞠通自医案(桂枝汤案)


鞠通自医,丁己六月十三日,时年四十岁。先暑后风,大汗如雨,恶寒不可解,先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两,尽剂毫无效验。次日用桂枝八两,服半剂而愈。


沛按:桂枝汤为群方之魁,吴鞠通于《温病条辨》中列为第一方。吴氏自医,桂枝竟用八两,服半剂而愈,亦有四两。见现今时医,每以温病派自称,终身未用过桂枝,必是一个“燥”字横在胸中,临床虽有桂枝汤证,亦视而不见。何以鞠通却无门户之见?


  • 肿胀门·陈案(麻黄附子甘草汤案)


甲寅二月初四日,陈,三十二岁。太阴所至,发为胀者,脾主散津,脾病不能散津,土曰敦阜,斯胀矣。厥阴所至,发为胀者,肝主疏泄,肝病不能疏泄,木穿土位,亦䐜胀矣。此症起于肝经郁勃,从头面肿起,腹固胀大,的系蛊胀,而非水肿。何以知之?满腹青筋暴起如虫纹,并非本身筋骨之筋,故知之。治法以行太阳之阳、泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸,反摄少阴之阴,又重加牡蛎涩阴恋阴,使阳不得行,而阴凝日甚,六脉沉弦而细,耳无所闻,目无所见,口中血块累累续出,经所谓“血脉凝泣”者是也。势太危急,不敢骤然用药,思至阳而极灵者,莫如龙,非龙不足以行水,而开介属之翕,惟鲤鱼三十六鳞能化龙,孙真人曾用之矣。但孙真人千金原方去鳞甲用醋煮,兹改用活鲤鱼大者一尾,得六斤,不去鳞甲,不破肚,加葱一斤,姜一斤,水煮熟透,加醋一斤,任服之。服鲤鱼汤一昼夜,耳闻如旧,目视如旧,口中血块全无,神清气爽,但肿胀未消。


初五日,经谓病始于下,而盛于上者,先治其下,后治其上;病始于上而盛于下者,先治其上,后治其下。此症始于上肿,当发其汗,与《金匮要略》麻黄附子甘草汤:麻黄(去节)二两,熟附子一两六钱,炙甘草一两二钱。煮成五饭碗,先服半碗,得汗止后服,不汗再服,以得汗为度。


此方甫立,未书分量,陈颂箒先生一见云:“断然无效”。予曰:“此方在先生用诚然不效,予用或可效耳”。王先生名谟,忘其字,云:“吾甚不解,同一方也,药止三味,并无增减,何以为吴用则利,陈用则否?岂无知之草木,独听吾兄使令哉?”余曰:“盖有故也。陈先生之性情忠厚,其胆最小,伊恐麻黄发阳,必用八分,附子护阳,用至一钱以监麻黄,又恐麻黄、附子皆懔悍药也,甘草平,遂用一钱二分,又监制麻黄、附子,服一帖无汗,改用八味丸矣。八味阴柔药多,乃敢大用,如何能效?”陈荫山先生入室内,取二十八日陈颂箒所用原方,分量一毫不差。在座六七人皆哗然,笑曰;“何吴先生之神也?”余曰:“余常与颂箒先生一同医病,故知之深矣”。于是麻黄去净节用二两,附子大者一枚,得一两六钱,少麻黄四钱,让麻黄出头,甘草用一两二钱,又少附子四钱,让麻黄、附子出头,甘草但坐镇中州而已。众见分量,又大哗曰:“麻黄可如是用乎?”颂箒先生云:“不妨,如有过差,吾敢保”。众云:“君用八分,未敢足钱,反敢保二两之多乎?”颂箒云:“吾在菊溪先屯处治产后郁冒,用当归二钱,吴兄痛责,谓当归血中气药,最能窜阳,产后阴虚阳越,例在禁条,岂可用乎?夫麻黄之去当归,奚啻十百,吾用当归,伊责之甚,岂伊用麻黄又如是之多,竟无定见乎?”余曰:“人之所以畏麻黄如虎者,为其能大汗亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者,汤虽多,但服一杯或半杯,得汗即止,不汗再服,不可使汗淋漓,何畏其亡阳哉?但此症闭锢已久,阴霾太重,虽尽剂未必有汗,余明日再来发汗”。病家始敢买药,而仙芝堂药铺竟不卖,谓钱字想是先生误写两字,主人亲自去买方得药。服尽剂,竟无汗。


初六日,众见汗不出,佥谓汗不出者死,此症不可为矣。予曰:“不然,若竟系死症,鲤鱼汤不见效矣”。余化裁仲景先师桂枝汤,用粥发胃家汗法,竟用原方分量一剂,再备用一帖,又用活鲤鱼一尾,得四斤,煮如前法。服麻黄汤一饭碗,即接服鲤鱼汤一碗,汗至眉上;又一次,汗至上眼皮;又一次,汗至眼下皮;又一次,汗至鼻;又一次,汗至上唇。大约每一次汗出寸许。二帖俱服完,鲤鱼汤一锅,合一昼夜亦服尽。汗至伏兔而已,未过膝也。脐以上肿俱消,腹仍大。


初七日,经谓汗出不至足者死,此症未全活。虽腰以上肿消,而腹仍大,腰以下,其肿如故。因用腰以下肿当利小便例,与五苓散,服至二十一日,共十五天,不效,病亦不增不减。陈荫山云:“先生前用麻黄,其效如神,兹小便涓滴不下,奈何?祈转方”。余曰:“病之所以不效者,药不精良耳。今日先生去求好肉桂,若仍系前所用之桂,明天予不能立方,方固无可转也”。


二十二日,陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝,重八钱,乞余视之。予曰:“得此桂,必有小便,但恐脱耳”。膀胱者,州都之官,气化则能出焉。气虚亦不能化,于是五苓散二两,加桂四钱,顶高辽参三钱。服之尽剂。病者所睡是棕床,余嘱其备大盆二三枚,置之床下,溺完被湿不可动,俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通,至卯正方完,共得溺三大盆有半。予辰正至其家,视其周身如空布袋,又如腐皮,于是用调理脾胃,百日痊愈。


沛按:此案实在太妙,妙在鞠通守仲景法度,又活用仲景方。《伤寒论》302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,发微汗。以二三日无里证,故微发汗也”。此方原为少阴病有表证而设,固以麻黄解表“发微汗”,以附子甘草温阳,所谓“无里证”是无四逆汤之“下利清谷不止”等里证。而麻附甘草汤实含甘草麻黄汤。甘草麻黄汤原为治水之剂。《金匮要略·水气病》曰:“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之”。《备急千金要方·卷二十一》:“诸皮中浮水攻面目,身体从腰以上肿,皆经此汤(甘草麻黄汤)发,悉愈”。可见吴氏活用麻附甘草汤变温阳解表之剂为温阳治水之剂。


仲景曰:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。此证吴氏以麻附甘草汤解决腰以上肿后,继以五苓散解决腰以下肿。层次分明。


  • 痰饮门·陈案(泽泻汤)


乙酉五月初十日,陈,五十一岁,人尚未老,阳痿多年。眩冒昏迷,胸中如伤油腻状,饮水多而胃不快,此伏饮眩冒症也。先与白术泽泻汤逐其饮,再议缓治湿热之阳痿。岂有六脉倶弦细,而恣用熟地,久服六味之理哉!冬于术二两,泽泻二两。煮三杯,分三次服。


十三日,已效而未尽除,再服原方十数帖而愈。


沛按:白术泽泻汤即《金匮要略》泽泻汤,《金匮要略·痰饮》:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。眩晕一证,有无虚不作眩之说,有无风不作眩之说,有无痰不作眩之说。然痰作眩,后世多用半夏天麻白术汤,乃二陈汤之变方。不知泽泻汤实痰眩之祖方。却与半夏天麻白术汤不可同日而语。此方辨证的当,效如桴鼓。吴氏此案中:“胸中如伤油腻状,饮水多则胃不快”。作为饮邪冒眩之佐证,诚为经验之谈。《金匮要略·痰饮》原文曰:“心下有支饮”。何谓支饮?本篇曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”。即支饮的冒眩除咳逆倚息,短气不得卧等外,尚有其形如肿,何谓“其形如肿”?我认为“如肿”不一定肿。饮邪停滞,浮肿是必然的,但有轻有重,有全身的浮肿,有局部的浮肿,有显著的,有不显著的,故此用一“如”字。经方大家刘渡舟教授认为,本汤证以舌体胖大,边有齿痕等为客观指征。总之,临床上见微知著,掌握好辨证要点自有奇效。


鞠通用此方深得仲景要领。①不夹杂太多其他药物,只用两味,并谓:“先与白术泽泻汤逐其饮,再议缓治湿热之阳痿”。并不与阳痿之药合用,取其力专用宏也。②《金匮要略》曰:“其人苦冒眩”,此冒眩不是一般的眩,是病者不堪其“苦”,必病来势急,且重。故用药必要大剂,泽泻用至二两。吴氏《医案》中另一例昆姓病者,泽泻也用二两,近代医家经验,也多认为要重用才有效。


  • 痰饮门·李案(半夏秫米汤)


乙酉五月初一日,李,四十八岁,其人向有痰饮,至冬季水旺之时必发,后因伏暑成痢,痢后便溏,竟成不寐者多日,寒热饥饱皆不自知,大便不通。


按暑必兼湿,况素有痰饮,饮即湿水之所化。医者毫不识病,以致如此。久卧床褥而不得起,不亦冤哉!议不食、不饥、不便、不寐,九窍不和,皆属胃病例,与《灵枢》半夏汤令得寐再商:姜半夏二两,秫米二合。急流水八杯,煮取三杯,分三次服,得寐为度。


十一日,诸窍不和,六脉纯阴,皆痰饮为呆腻补药所闭。昨日用半夏汤,已得寐而未熟,再服前方三帖,续用小青龙汤去表药,加广皮、枳实以和其饮。盖现在面色黄亮,水主明也;六脉有阴无阳,饮为阴邪故也;左脉弦甚,经谓单弦饮澼也。有一症必有一症之色脉,何医者盲无所知,伊不知一生所学何事,宁不愧死!姜半夏六钱,桂枝五钱,五味子二钱,炒白芍三钱,小枳实五钱,干姜二钱,炙草三钱,广皮三钱。甘澜水八杯,煮成三杯,分三次服。


十八日,胃所以不和者,土恶湿而阳困也,昨日纯刚大燥,以复胃阳,今脉象较前生动,胃阳已有生动之机;但小便白浊,湿气尚未畅行,胃终不得和也,与开太阳、阖阳明法:姜半夏二两,秫米一合,猪苓六钱,桂枝四钱,茯苓皮六钱,飞滑石三钱,广皮三钱,泽泻六钱,通草一钱。流水十一碗,煮成四碗,分早中晚夜四次服。


沛按:半夏治不寐,人多不知亦不信。吾尝体验之,每于柴胡加龙骨牡蛎汤、甘草泻心汤、半夏厚朴汤中重用本品,常常获效。可证吴氏非谬。此方出自《黄帝内经·灵枢·邪客篇》治“目不瞑”:“饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至……其汤方以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清五升,煮之,炊以苇薪火,沸至秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其滓,饮汁一小杯,日三稍益,以知为度,故其病新发者,覆杯则卧,汗出则已矣;久者,三饮而已也”。仲景方中虽未有用半夏直接治不寐者,但半夏剂中如柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、半夏厚朴汤等方证都有精神症状,如心烦、惊、默默欲眠、目不得闭、卧起不安、喉中如有炙脔等,其中与半夏的作用关系很大。人但知半夏能降逆止呕、和胃祛痰,不知半夏能安寐,良方埋没,诚可惜也。


半夏安寐,必须重用,吴氏每用二两,余常用45克,又或以为半夏有毒,不敢重用。不知现在药房之法夏已炮制通透,全无毒性矣。


观吴氏《医案》中用半夏秫米汤治不寐案有多处。如胁痛门·伊氏案,中燥门·余案,痰饮门·周案、钱案、李案、某案,癫狂门·陶案等。


如胁痛门·伊氏案,因胁痛以《金匮》旋覆花汤加味,“胁痛减去大半,但不得寐,时时欲呕……用胃不和则卧不安,饮以半夏汤覆杯则寐法”。半夏用一两、秫米二两、旋覆花五钱、新绛纱四钱、降香末二钱。业已得寐……但“未用半夏又彻夜不寐,酉刻再服”。


吴氏医案中用本方治钱氏“春初前曾不寐,与胃不和之《灵枢》半夏汤,服至二十帖,始得寐”(痰饮门)。治余氏案:“腹痛已止,惟头晕不寐,且与和胃令寐,再商后法。半夏一两……以得寐为度。如服二帖后仍不寐,可加半夏至二两”(中燥门)。可见吴氏用半夏汤,一是以“胃不和”为依归,二是要重剂,三是要坚持用药。


本文摘取四则吴鞠通经方医案,可见其共同特点:(1)吴氏运用经方,谨守病机,强调方证对应。(2)吴氏运用经方,常用重剂取胜,决不轻描淡写,与所谓“医者意也”之辈不可同日而语。《医案》痰饮门中吴氏治赵姓患者,用《金匮》木防己汤加减:“六脉洪大已极,石膏用少万不见效”。案中石膏常用二两、四两、八两、一斤。“自正月服药至十月,石膏将近百斤之多”。习叶、吴之学者,应自深思。(3)吴氏运用经方,以原方为主,不随意加减,虽时有化裁,亦必有据。近见有某学者以经方家自诩,其处方药加至十七八味,原方已面目全非,不足为法也。


I 版权声明

  • 本文选自《经方亦步亦趋录》,中国中医药出版社,黄仕沛著编辑/张亚娟。校对/杨秀国、闫奇峰。

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作者:佚名
来源:中医书友会