2017 年 6 月 26 日,国家卫生计生委办公厅发布了《原发性肝癌诊疗规范(2017 年版)》。


这是中华医学会针对 2011 年发布的原有《原发性肝癌诊疗规范》修订而成的。(本文为节选,全文请关注「丁香园」微信公众号,并回复「肝癌」获得


今年 6 月卫计委办公厅的公告



数据背景

2002 年,中国国家肿瘤登记中心(The National Central Cancer Registry of China ,NCCR)就成立了,这个机构负责收集、评估和公布中国肿瘤数据。数据来源自各级医疗机构、社区卫生服务中心、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。


2016 年 1 月,国家卫计委、中国疾病预防控制中心等机构,根据(2009~2011 年)的肿瘤登记数据,对肿瘤新发病例和肿瘤死亡数进行了估算。


结果表明,在 2015 年,全国约有 429.2 万例新的肿瘤发病,281.4 万例癌症死亡发生。其中,肺癌是最常见的癌症发生和癌症死亡的首要原因。但因癌症死亡的首要三个肿瘤,是:胃癌,食管癌和肝癌。


2015 年中国估计新发

肿瘤病例及病死率 [2]


作为目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因,原发性肝癌,是一个流行病学和临床医学都非常关注的研究领域。


对于疾病,因为需要有更好的标准,帮助临床医生对肝癌的筛查发现、临床诊断、分期、治疗等作出了明确的规范。


以下内容,为丁香园旗下普外时间对规范的要点整理:




哪些人需要及早检查?

  • 具有乙型肝炎病毒(HBV)和/或丙型肝炎病毒(HCV)感染

  • 长期酗酒

  • 非酒精脂肪性肝炎

  • 食用被黄曲霉毒素污染食物

  • 各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群

  • 尤其是年龄 40 岁以上的男性风险更大




可以用什么手段筛查?

血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段,建议高危人群每隔 6 个月进行至少一次检查。




临床诊断标准及路线图

乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素,对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)与肝癌的关系越来越引起重视。


AFP 在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断,如果 AFP ≥ 400 μg/L,在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下,则高度提示肝癌。


结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物,依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。(此处为节选,规范全文请关注「丁香园」微信公众号并回复「肝癌」获得


 肝癌诊断路线图

(点击图片可放大)




肝癌的分期

依据中国的具体国情及实践积累,推荐下述肝癌的分期方案,包括:Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期,具体分期方案见下图。


肝癌临床分期及治疗路线图

(点击图片可放大)




肝癌的治疗

肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式。


1. 肝切除术


肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段,主要包括肝切除术和肝移植术。


(1)肝癌切除的适应证:


① 肝脏储备功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。


② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果(证据等级 1),但需更为谨慎的术前评估。


③ 对于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除,如肿瘤数目>3 枚,但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者,或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合 TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施;如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的病人;伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗;周围脏器受侵犯,但可一并切除者。


(2)肝癌根治性切除标准:


术中判断标准:①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;②无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;③肝脏切缘距肿瘤边界>1 cm;如切缘< 1 cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留,即切缘阴性。


术后判断标准:①术后 2 个月行超声、CT、MRI(必须有其中两项)检查未发现肿瘤病灶;②如术前 AFP 升高,则要求术后 2 个月 AFP 定量测定,其水平在正常范围(极个别病人 AFP 降至正常的时间超过 2 个月)。


2. 肝移植术


肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效,保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。


关于肝移植适应证,国际上主要采用米兰(Milan)标准,美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准等。国内尚无统一标准,已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准,包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。


各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致,但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。


经专家组充分讨论,现阶段本规范推荐采用 UCSF 标准。


3. 局部消融治疗


尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但因肝癌病人大多合并有肝硬化,或者在确诊时大部分病人已达中晚期,能获得手术切除机会的病人约 20%~30%。近年来广泛应用的局部消融治疗,具有创伤小、疗效确切的特点,使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。


(1)局部消融治疗适用于:


单个肿瘤直径 ≤ 5 cm;或肿瘤结节不超过 3 个、最大肿瘤直径 ≤ 3 cm;无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移(证据等级 1),肝功能分级为 Child-Pugh A 或 B 级的肝癌病人,可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径 3~7 cm 的单发肿瘤或多发肿瘤,可联合 TACE(证据等级 1)。


(2)常见消融手段包括:


射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、无水乙醇注射治疗(PEI)等方法。


(3)对于直径 ≤ 5 cm 的肝癌治疗选择:


数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示,手术切除宜首选(证据等级 1)。


(4)肝癌消融治疗后应重视的评估和随访:


评估局部疗效的规范方法是在消融后 1 个月左右,复查肝脏动态增强 CT 或 MRI,或者超声造影,以评价消融效果。


完全消融后应定期随访复查,通常情况下每隔 2~3 月复查肿瘤标志物、彩超、MRI 或 CT,以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶,利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点,有效地控制肿瘤进展。


4. TACE 治疗


TACE 治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一(证据等级 1)。


5. 放疗


放疗分为外放疗和内放疗。


6. 全身治疗


对于没有禁忌证的晚期肝癌病人,全身治疗可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量,延长生存时间。


(1)使用分子靶向药物、系统化疗进行抗肿瘤治疗。


(2)仍然采用 Recist 1.1 标准,可同时参考血清学肿瘤标记(AFP)以及肿瘤坏死程度的变化,在治疗期间每 6~8 周进行影像学评估;参照 irRC 标准,进行免疫治疗的评价。


(3)宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等进行抗病毒治疗,可选用异甘草酸镁注射液(甘草酸二铵肠溶胶囊)、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等;抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等;利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等进行保肝治疗。


上述内容为对「规范」的节选,请关注「丁香园」公众号回复「肝癌」获得全文。


责任编辑猫羯座附:如果你是因为其他原因进来的,可能要失望了。我不敢说,但希望你懂得。

参考文献:

1. 国家卫生计生委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范(2017 年版)的通知

2. Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2016, 66(2): 115 - 132.

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作者:佚名
来源:丁香园