中医书友会第1384期

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I导读四种误区:1、把炎症统统视为热证,炎者必热,热者必清,大量使用清热解毒2、对无症可辨的乙肝,滥施清热解毒,补益脾胃,活血化瘀酿成坏病3、对肝硬化动辄活血化瘀,攻坚破积4、中西药并用,利水利尿,弊端甚多。(编辑/张亚娟)

肝病治疗的误区

作者/陈瑞春


目前治疗肝病(甲肝、乙肝、肝硬化等)的方药甚多,然而,从临床实践来看,效果尚不尽如人意,要走出许多误区,才能有效地扭转治疗中的偏颇。


  • 误区之一:把炎症统统视为热证,炎者必热,热者必清,大量使用清热解毒药。


从辨证施治的角度看,治疗肝炎大量使用清热解毒药是片面的。因为肝炎,特别是甲肝,湿热郁遏者多,如果只清热,大量用清热解毒药,势必损伤脾胃。原本有厌油、食纳差、恶心、大便溏而不爽的脾胃湿热症状(即前人所说“湿热氤氲,如油入面,难解难分”),再加上大剂清热解毒药,对脾胃损伤更甚,更无食欲,对治疗不利。这种误区就是不辨证,只辨病,把炎症和热证划等号的结果。


  • 误区之二:对无症可辨的乙肝,滥施清热解毒,补益脾胃,活血化瘀酿成坏病。


乙肝的发病率很高,年龄、性别等均无任何特征可稽,无症可辨,唯有检查乙肝病毒标志物有异常。如此滥施清热解毒药,损伤脾胃造成食欲不振、消化吸收障碍,身体每况愈下,非但乙肝病毒标志物不复常,还会带来种种弊端。继之,补益脾胃不当,反增脾胃气滞,壅塞中焦,产生腹胀气滞。


  • 误区之三:对肝硬化动辄活血化瘀,攻坚破积。


肝硬化是慢性肝病纤维化的归宿,其病程之长,身体素质之差,脾胃功能之不足,已不待言。如企图以活血化瘀,攻坚破积,岂有不产生恶果之理。其一,病变是长期的肝损害,不能寄希望于活血化瘀,攻坚破积能起速效;其二,凡是活血化瘀,攻坚破积药均为对肝有直接损害,如三棱、莪术、土鳖虫等都是有毒之品,长期服用对肝脏本身损害很大。


  • 误区之四:中西药并用,利水利尿,弊端甚多。


肝病出现腹水,中药利水有五苓散、五皮饮、车前子、木通、商陆、甘遂等;西药有速尿、双氢克尿塞、安体舒通。若中西药并用,其后果不堪设想,如此运用不出三五天,口干、舌红、便结等一派阴伤之症丛生,此时应停用一切利尿利水药,否则阴伤燥化,不可救药。


以上这些误区是临床上经常遇到的。如何避免这些误区,下面谈些个人的浅见。


  • 辨证用药,结合检测指标,进行临床观察


甲肝来势凶猛,谷丙转氨酶急剧升高,黄疸明显,有发热或不发热,小便黄,肝区疼痛,消化道症状明显,舌苔黄白而腻,脉象弦数有力。治疗应疏肝理气,健脾和胃,清利湿热。方药以小柴胡汤加减:柴胡10g,党参10g,黄芩10g,法半夏10g,郁金10g,川楝子10g,茵陈15g,炒鸡内金10g,炒谷芽、炒麦芽各15g,枳壳6g,青皮、陈皮各10g。每日1剂,水煎分2次服。


  • 因人而异,辨证为主,结合检测指标,进行临床观察


目前治疗乙肝的中成药种类繁多,大多数阴转率不高,西药用转移因子等,价格昂贵,疗效不稳定。唯有因人而异,辨证择药,兼以解毒。笔者对无证可辨的乙肝,多采用四逆散加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆、炒谷芽、炒鸡内金等。若有口苦舌苔黄白微腻者,则以小柴胡汤加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆等。这两个处方略有不同,前者四逆散加味,适于无症可辨者,后者小柴胡汤适于有肝胆胃热,消化道症状较明显者。用药原则是疏肝药以柴胡、郁金、川楝子、青皮等;健脾和胃药以山药、白扁豆、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等;解毒药以白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、野菊花(选其中1-2味)等;凉血药以赤芍、丹参、姜黄等。总之以疏肝理气,健脾和胃为主,佐以解毒,不用峻猛攻伐之品。


  • 疏肝理气,健脾和胃,渐消渐散治肝硬化


临床常见的有肝炎后肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精中毒性肝硬化。这三种不同性质的肝硬化,只要辨证准确,用药得当,能持之以恒,使之缓慢图功,是可以取得较好的疗效的。


一是要坚持疏肝理气,健脾和胃,保证消化吸收正常。因为肝纤维化导致肝功损害,所致肝区隐痛,腹胀气滞,食后饱胀等一系列消化道症状。所有治疗应疏肝理气,使肝气能正常疏泄,脾胃才能正常纳与化,使之逐渐恢复功能。故疏肝理气,必须与健脾和胃并行不悖,才能达到较好的治疗效果。


二是软坚散结必须在脾胃功能健运的情况下运用。肝硬化多数脾肿大,都必须攻坚破积,但前提是脾胃功能正常,肝有所养,才能渐消渐散,活血化瘀药如三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖虫等少用或不用,且用量应从小到大。总的原则是渐消渐散,不可为求速效,而欲速不达,弄巧成拙。


三是肝腹水宜行气消水,不妄用峻猛攻水,更不宜中西利水药同时使用。中医认为,腹水的形成,是因肝郁气滞,脾胃运化失常,致使水液潴留。所以治疗首先应疏肝理气,健运脾胃,使气化则水化。因而临床运用不宜大剂攻伐利水,要因势利导,在气化则水化的理论指导下,适当运用利水药。或者采用西药利尿,连续用3-5天即停止,间隔使用利尿剂效果更好。其次要注意不能中西药同时利水,否则容易出现利水伤阴之弊,务必慎重。其三,利水药的选择,中药初则以行气利水药如茯苓皮、大腹皮、海桐皮或牵牛子等,不能动手即用甘遂、芫花、大戟之类峻猛逐水药。总之,以轻可去实为好。


四是肝硬化慎于用补。一般地说肝硬化是本虚标实,气血水瘀,不能用温补,只能用清补。以滋养肝阴为主,如生地黄、白芍、丹参、太子参、山药、石斛等清滋而补,忌用黄芪、白术、当归等补气补血药(极少病例可以用)。如有牙龈出血或鼻衄等,可以用玉女煎、百合知母地黄汤、竹叶石膏汤之类,或加用三七、白茅根、旱莲草、丹参、赤芍等,可以取得一定的疗效。


五是肝硬化的预后问题。肝硬化病人多为肝阴不足,肝郁化火。可以在临床上密切观察舌苔和脉象,如舌苔少或舌面光亮,脉弦实刚劲,是为不祥之兆,应大量用滋阴清热,如生地黄、白芍、石斛、牡丹皮、赤芍、丹参、龟甲、鳖甲、知母等。如舌苔能长出薄苔是为好的转机,如舌质深红光剥无苔,是病情危笃,不可逆转。这一临床特征,很有诊断意义。若有舌脉的转化,必须未雨绸缪,审时滋补肝阴,达到防微杜渐的目的。


最后是关于肝病饮食的宜忌问题。饮食疗法是中医治疗的一大特色,尤其对肝病更显示其优越性,恰当调理好肝病的饮食,很有积极意义。一般来说肝病的饮食以清淡为宜,切忌辛辣燥热之物。清淡的鳝鱼、瘦肉、鱿鱼、墨鱼,尤其是泥鳅,其功用有清热、利水、补脾的作用,故有“水中人参”之称。甲鱼既可滋阴又可软坚,但必须久炖10个小时左右才能达到治疗效果。另外如山药粥、莲子粥、薏米粥,都有一定的食疗作用。凡辛辣燥热以及滞气的食物是肝病所禁忌的,如牛羊肉、狗肉、鹌鹑、鸽子都属燥烈性味,不能食用,辣椒、胡椒、生姜也要适可而止。易于滞气的糯米、红薯、土豆亦不宜多食。总之,肝病的饮食应当注意调理,不能任意择食,以免产生不良的后果。


I 版权声明

  • 本文摘自《中医杂志》2001年8月第42卷第8期。作者/陈瑞春,编辑/张亚娟。 一校/勤莉, 二校/张术强

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作者:佚名
来源:中医书友会