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导读:

本文作者从剂量出发,结合亲自治疗的一则验案告诉我们,六味地黄丸药量比例的遵守,对于临床疗效的保证,是非常重要的。


小议六味地黄丸(汤)


作者/王幸福


说起六味地黄丸,我觉得社会上用的都泛滥了,似乎人人都会用。一说肾虚,不辨阴阳寒热都买六味地黄丸;一说能治糖尿病,不管虚实寒热就服六味地黄丸;一说能长寿,不分体质好坏就服六味地黄丸。


更有甚者,我经常瞧见一些中医,把脉男性,十人九肾虚,一开药就是六味地黄丸,真是令人啼笑皆非,简直是把六味地黄丸视为万金油,无所不能。我真为中医被这些人庸俗化而担心。


除了一知半解的人在乱用六味地黄丸(汤),业内人士是否都能用好呢?其实不然。因此,我想谈一谈自己的认识和体会。


 六味地黄丸的来源

六味地黄丸来源于南宋钱乙的《小儿药证直诀》,原文如下:“地黄丸,治肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色㿠白等。熟地黄(炒)八钱, 山萸肉、干山药各四钱,泽泻、牡丹皮、白茯苓(去皮)各三钱。


熟地黄主入肾经,为补肾阴之主药;山茱萸入肝、肾经,能够滋补肝肾,收敛固涩;山药属于补气药,肺、脾、肾三脏皆补,既是补肾阴的常用药物,也是健脾的常用药。三药均为补药,分别针对肾、肝、脾。泽泻、茯苓均为利水药;牡丹皮性寒凉,善清肝火。三药均为泻药。


熟地黄大补真阴,最具滋腻之性,得泽泻则补阴而不腻滞,泽泻得熟地黄则利水而不伤阴;山茱萸得牡丹皮之制约而无温燥之性;山药配伍茯苓,共奏健脾之功。


本方在运用上,主要治肾阴不足证,症见腰膝酸痛,头晕目眩,耳鸣耳聋,遗精,盗汗,消渴,骨蒸潮热,五心烦热,口燥咽痛,牙齿动摇;小儿五迟,囟门不合,发育迟缓;舌红少苔,脉细数等。

    

本方出自儿科专著《小儿药证直诀》,故原方的用法及用量均为小儿制定。现根据教材剂量换算如下:

熟地黄24g,山茱萸、山药各12g,泽泻、牡丹皮、茯苓各9g

以上剂量虽为丸剂的剂量,但现在临床上亦可用作汤剂。无论是丸剂还是汤剂,其剂量比例需要掌握,即“地八山山四,丹苓泽泻三”。这个比例才符合原方意,此点很重要。


 六味地黄丸(汤),在辨证上我认为业内人士基本上都不会出大错,但是在使用上不守比例的很多。常见的是六位药平等相待,并未突出熟地黄这味主药,所以往往收效平平。原方的“844333”比例关键在于“8”,即熟地黄一定要给足量,疗效就会显著。


验案

曾治一女性中年患者,赵某,腰酸腿困,口干,五心烦热,耳鸣,记忆力减退。曾在某中医研究所某老中医服中药3个月,未见明显疗效。此患者很细心,把每次的方子都留底,拿了一厚沓子叫我看,基本上都是六味地黄汤加减,辨证为肾阴虚,肾精不足,髓海空虚。按理说,辨证用方都不错,但就是收效不大。


仔细研看了方子,我发现其中熟地黄的用量均为15g,山茱萸、山药一般为12g,余三味为6~9g。熟地黄的用量太小。于是根据我的经验,仍用六味地黄汤,熟地黄用到90g(生地黄、熟地黄各半),山茱萸30g,山药30g,茯苓12g,泽泻12g,丹皮9g,服五剂,各种症状都显著改善。


患者问方子和前医没有什么区别,为什么服此药有效,而服彼药无效?我答之,关键是主药量太小,也许是前医为求稳妥吧。

总结

临床上,我用熟地黄通常在45g以上,60g以上则生地黄、熟地黄各半,基本上3到5剂见效。


六味地黄汤中重用熟地黄这味药,可能有的人认为会太热太腻。这只是书上说的,实际上并非这样。在多年的临床中,我认为“阴性缓,熟地非多难以奏效”,常开到50~60g或100g以上,从未见患者发生不良反应,亦无出现过饮食纳呆之弊端。总体感觉,熟地黄平、妥、善,重用无妨。


历史上擅长用熟地黄的医生很多,明代的张景岳外号就叫“张熟地”,在其所撰的《新方八阵》186首处方中,含有熟地黄者占50首;《本草正》中药物论熟地黄最多,共973字。其用熟地黄时,轻则一两,重则四五两是常事。受其影响,我在治疗肺病哮喘、慢性气管炎、肾病等中,常常是以六味地黄汤为主,重用地黄,往往取得佳效,从未发生不良反应。


 对于不愿服汤剂的患者,在用成药六味地黄丸(浓缩丸)时,我的经验是用1~2倍的量,疗效也是可以的,但总体还是赶不上汤剂。

结语

总之,在用六味地黄丸(汤)时,一定要遵守原方比例,突出熟地黄,切莫喧宾夺主。只有这样,才能用好这首名方。


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1.本文摘自《杏林薪传》,人民军医出版社,王幸福编著。

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作者:佚名
来源:养生正道