「备孕是一场迎接生命的修行」

二甲双胍主要用于治疗2型糖尿病,但现已成为治疗多囊卵巢综合征(PCOS)的常见药物。为了改善胰岛素抵抗和减脂,生活方式干预vs.二甲双胍该如何选择?


1PCOS患者什么时候需要使用二甲双胍?


二甲双胍是胰岛素增敏剂,常在PCOS患者出现代谢问题时使用,用于纠正胰岛抵抗,改善糖脂代谢。


二甲双胍使用指南推荐:


✦我国《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》(2008 年):推荐用于肥胖或胰岛素抵抗的PCOS 患者。

✦2010(ESHRE/ASRM):可用于糖耐量受损的PCOS患者。

✦2013 年美国内分泌学会多囊卵巢综合症诊疗指南建议,对合并糖耐量受损或代谢综合征且生活方式调整无效的PCOS患者,建议加用二甲双胍。


结合下文的两篇指南,发现各国指南对二甲双胍的使用仍没有统一的标准,且逐渐强调生活方式的一线治疗作用。仍需要有更大样本的数据和试验证实生活方式干预和二甲双胍对PCOS患者预后的近远期影响。


由于PCOS肥胖患者中70%-80%存在胰岛素抵抗IR,所以二甲双胍的主要作用还是改善IR,而并非减肥,但临床常发现肥胖患者服用二甲双胍有一定的减肥作用。


题外话,那二甲双胍能减肥的作用机制是什么呢?


二甲双胍的主要作用机制为:减少肝糖原的产生和输出,降低血糖水平;增加外周组织,如肝脏、脂肪、肌肉组织细胞对葡萄糖的利用,促进糖的无氧酵解。而并不能减少体内脂肪的堆积,仅增加肌肉内葡萄糖无氧代谢,减少葡萄糖对肌肉组织的能量供应,所以,服用二甲双胍后虽然体重有所下降,但服用者会感到肌肉乏力、疲乏等现象。FDA也并没有批准二甲双胍作为减肥药物的研究应用。另外,二甲双胍常见的不良反应主要是消化道不适,包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等,有专家就认为,二甲双胍也许正是通过这些不良反应来产生减肥效果……


2生活方式干预在什么情况下是PCOS患者的一线治疗?


其实生活方式干预不仅仅是减肥,是包括运动、饮食调节、心理行为指导。而运动和饮食调节的作用也不仅仅是减脂,还包括增肌、从细胞角度改善胰岛素受体结合力,增加GLUT4基因表达,增加胰岛素受体,降低高胰岛素血症,从而改善胰岛素抵抗。(具体机制详见上文)心理行为指导可通过影响神经内分泌系统达到改善生殖轴的作用。另外,从运动和健康饮食中获得的快乐和正能量也是巨大的财富。(小编亲测有效)


在上文PCOS无排卵性不孕的指南中建议,生活方式干预应该是所有PCOS患者的一线治疗,用于减重或预防体重增加,提高整体健康获益。对于超重和肥胖的PCOS女性,考虑到是年龄相关的不孕,强化生活方式调整应作为前3-6个月的一线治疗,尽量达到减少5%-7%的体重,再确定是否能诱导排卵。重度肥胖(BMI>40)的PCOS女性,应在一线治疗成功减重后才考虑药物诱导排卵。[1]


不仅仅是肥胖患者,偏瘦的患者也应加强营养,增加运动,(研究显示BMI<17的女性,不孕率升高1.6倍。而对于BMI正常的女性,可能存在内脏脂肪偏高,腰臀比大于0.85,骨骼肌含量偏低的情况,而不仅仅是BMI>24才是肥胖。研究显示,无论胖还是瘦多囊的患者都存在饮食结构不合理的情况,而肥胖患者更存在能量摄入过多,饮食结构紊乱的情况。高碳水饮食是不利于PCOS患者胰岛素敏感性的改善的。[2-3]


3生活方式干预vs.二甲双胍对患者预后的影响如何?


2016年《生殖医学杂志》发表的一篇文献对122例初诊的PCOS肥胖患者进行了生活方式干预(自我体重营养管理,实验组,n=61)vs.二甲双胍+达英35(对照组,n=61)的前瞻性随机对照研究。结果对照组有8例失访,实验组2例失访,11例(18.6%)体重无明显改变。(可见让患者自行体重管理的依从性还有待提高)具体结果:实验组减重后BMI较前显著下降,二甲双胍组无明显统计学意义;两组治疗前后糖、脂代谢指标均有明显下降,而实验组FINS及IAUC较对照组下降明显


重要的生殖指标中,月经恢复率、排卵率、临床妊娠率及流产率如下图:



分别为:54.72%vs.75%、43.40%vs.64.58%、16.98%vs.27.08%、5.66%vs.4.16%,采用卡方检验发现实验组的月经恢复率及排卵率明显优于对照组,具有显著性差异,而临床妊娠率及流产率无显著差异。


作者提到,相对药物治疗,通过生活方式的改变降低体重后发现,排卵率及月经恢复率及糖负荷后胰岛素的分泌明显增加,提示体重下降可明显降低外周循环中胰岛素(INS)的水平,而二甲双胍只是提高了葡萄糖介导的葡萄糖消耗(Sg),或葡萄糖利用率,以及对葡萄糖增加的胰岛素反应(AIRg),而非改变胰岛素敏感性,不影响胰岛素分泌。进行规律的有氧运动可增加脂肪组织中TG的分解,其释放的游离脂肪酸被骨骼肌利用,血循环FFA下降,促进外周组织对葡萄糖的利用,改善胰岛素敏感性,使糖负荷后胰岛素分泌降低。Tang等认为二甲双胍不影响循环中的胰岛素水平,本研究结果与其一致。Rajagopal等研究发现二甲双胍治疗可改善BMI,而HOMA-IR无改善,解释为IR的细胞机制为与2型糖尿病和肥胖胰岛素抵抗状态的不同。[4]


可见,二甲双胍改善胰岛素抵抗和减肥只是治标不治本哦~~这仅仅是通过给患者一定的运动和饮食建议而进行的生活方式干预就达到了如此的效果,如果利用更加科学和有效的方法进行干预,肯定会有更好的结局。


4二甲双胍也不是万能药


是药就有副作用啦,二甲双胍的常见副作用是胃肠道反应,发生率为15%,包括腹泻、恶心、乏力、消化不良,长期服用影响维生素B12的吸收。


加拿大多伦多大学妇产科的 Hass 教授等就二甲双胍治疗 PCOS 不孕症方面进行了总结和探讨,文章被发表在最近出版的 Medical Hypotheses 杂志上,摘选如下:


一项关于 PCOS 不孕症患者的前瞻性随机对照研究,结果发现,克罗米芬在活产率反面优于二甲双胍;二甲双胍加克罗米酚和单独克罗米酚相比,在妊娠率或活产率方面并没有差异。


内分泌协会临床实践指南反对在 PCOS 患者中使用二甲双胍用于预防妊娠期并发症或治疗肥胖。指南推荐克罗米酚或来曲唑作为 PCOS 不孕症的一线治疗,二甲双胍可作为辅助治疗,用于预防卵巢过度刺激综合征。2010 年 Cochrane 结论是:没有证据证明二甲双胍可提高活产率,无论是单独使用还是结合克罗米酚使用。上文的指南中也指出单独使用二甲双胍对提高活产率益处有限。


最近研究发现,二甲双胍可能会造成后期某些代谢缺陷,对后代健康产生长期的不良影响。因此,应仔细考虑在胚胎发育敏感且重要的时期,能量代谢基因的重编码所产生的长期后果。关于二甲双胍对卵母细胞、胚胎和后代的长期影响方面,仍需进一步研究。


结语

考虑到药物的安全性和有效性问题,对于PCOS肥胖和存在胰岛素抵抗的患者也应该是在强化生活方式干预作为一线治疗的基础上,再考虑使用二甲双胍。当然,仍需要更大样本的数据和研究探索生活方式干预和二甲双胍对于PCOS患者预后的近远期影响。早吃3-6个月的药和建立终身有效的健康生活方式以及自我管理对PCOS患者的妊娠期和远期并发症的影响,想必不言而喻。只是临床上往往无法落实有效的生活方式干预,才退而求其次直接上各种药物治疗。如果临床医生能从自己的认知上,更加肯定生活方式干预的作用,加强生活方式干预应优于药物治疗的理念,想必能传达给患者更加中肯的意见和加强自我管理的意识。


参考文献:

1.Balen AH, Morley LC, et al,The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance.

Hum Reprod Update. 2016 Nov;22(6):687-708. Epub 2016 Aug 10. Review

2.吴雏燕,张勤,非肥胖型多囊卵巢综合征患者饮食运动行为研究与分析, 《中国妇幼保健》, 2016, 31(20):4114-4116 

3. 夏和霞,张丹,薛晓红,张炜,肥胖与非肥胖多囊卵巢综合征患者饮食及糖代谢特点研究

4.彭真,掌权,王丽娥,邹淑花,控制体重对肥胖型多囊卵巢综合征患者的疗效观察,生殖医学杂志,第25卷,第11期(2016年11月刊)


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—THE END—


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作者:佚名
来源:爱丁女性健康学堂