一、2016 我国精神医学发展现状及精神领域大事件 1.    精神医学面临的挑战和机遇 精神心理疾病(焦虑抑郁、精神分裂症、情感障碍、物质依赖、注意缺陷多动障碍、老年痴呆等)的患病率逐渐增加,已成为 21 世纪人类最大的健康挑战。在我国患有精神和心理问题的人口比例达 17.5%,总数超过二亿人,精神疾病在我国疾病总负担排名中居首位。截至 2016 年底,国家严重精神障碍信息系统中全国登记在册患者 540 万人,包括精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等,重性精神障碍的平均在册登记率约为 3.96‰。 值得注意的是,我国精神卫生服务资源严重短缺且分布不均,截止 2015 年底,全国共有公立精神专科医院 920 家,精神科床位 33.93 万张,平均 2.46 张 / 万人口。精神卫生人力资源方面,精神科执业(助理)医师 2.78 万名,平均 0.20 名 / 万人口,均远低于发达国家甚至全球平均水平,并且资源分布不均,主要集中于省级和地市级城市,精神障碍社区康复体系及分级诊疗体系尚未系统建立。 根据全国精神卫生工作规划,到 2020 年,全国精神科执业(助理)医师数量增加到 4 万名,目前缺口近 2 万名。此外,我国精神卫生体系还存在资源不足与浪费并存的现象,从床位使用率来看,省市级的精神专科医院高于县乡级,精神科床位总体上有 20-35% 空床率。产生这种现象的原因是由于政府对精神卫生的财政投入总量不足且缺乏针对性;精神卫生服务消费水平受患者家庭支付能力的限制。省市级财政补贴高、病人经济状况好,参保比例高,而县乡级相反,使得县乡级空床率居高不下。 为推进健康中国建设,提高人民健康水平,2016 年中共中央制定了《「健康中国 2030」规划纲要》,其中将促进心理健康作为塑造人民自主自律健康行为的重要任务,提出「加强心理健康服务体系建设和规范化管理。加大全民心理健康科普宣传力度,提升心理健康素养。加强对抑郁症、焦虑症等常见精神障碍和心理行为问题的干预,加大对重点人群心理问题早期发现和及时干预力度。加强严重精神障碍患者报告登记和救治救助管理。全面推进精神障碍社区康复服务。提高突发事件心理危机的干预能力和水平。 到 2030 年,常见精神障碍防治和心理行为问题识别干预水平显著提高。」为促进健康老龄化以及推进老年医疗卫生服务体系建设,还提出加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预,强化老年人健康管理。推动开展老年心理健康与关怀服务,加强老年痴呆等的有效干预。此外,针对我国现有精神卫生专业人才的缺乏,纲要指出应加强精神科、心理咨询师等急需紧缺专业健康人才的培养培训。 与此同时,2016 年 8 月 25 日印发的《国家残疾预防行动计划(2016—2020 年)》指出应加强精神疾病防治以应对精神障碍导致残疾的风险。具体措施包括积极开展心理健康促进工作,加强对精神分裂症、阿尔茨海默症、抑郁症、孤独症等主要致残性精神疾病的筛查识别和治疗康复,重点做好妇女、儿童、青少年、老年人、残疾人等群体的心理健康服务。将心理援助纳入突发事件应急预案,为遭遇突发公共事件群体提供心理援助服务。加强严重精神障碍患者救治救助工作,落实监管责任。 2. 医学领域大事件 2.1 精神医学与脑计划 早在 2009 年,美国国立精神卫生研究所(National Institute of Mental Health)已经提出精神疾病是「脑疾病」的理念,呼吁通过了解脑的工作原理和脑疾病的运行机制阐释精神疾病的病因。2013 年 4 月,美国总统奥巴马宣布启动「BRAIN」(Brain Research through Advancing Innovative Neurotechnologies)项目,旨在绘制出显示脑细胞和复杂神经回路快速相互作用的脑部动态图像,研究大脑功能和行为的复杂联系,了解大脑对信息的记录、处理、应用、存储和检索的过程,改变人类对大脑的认识,最终目的是加强对包括精神疾病等在内的脑功能障碍的认识,帮助研究人员找到治疗、治愈甚至防止脑部疾病的新方法。除美国外,瑞士、欧盟、日本、加拿大、韩国、澳大利亚等国也分别开展脑计划项目,以达到认识脑、治疗脑疾病的目的。 我国脑计划是由中国科技部、国家自然基金委牵头,在经过国内专家 2 年时间内数次讨论及论证后,于 2015 年年初已向主管部门提交,预计中国脑计划很快会启动。2016 年 3 月发布的「十三五」规划纲将「脑科学与类脑研究」列为「科技创新 2030—重大项目」,该计划将作为我国六个长期科学项目工程中的一个重要项目,资助时间预计长达 15 年。2016 年 11 月初中国科学院神经科学研究所、中国科学院脑科学与智能技术卓越创新中心、香港科技大学生命科学部和分子神经科学国家重点实验室、中国科技大学自动化研究所在《Neuron》上联合发表了关于「中国脑计划」的概述论文《China Brain Project: Basic Neuroscience, Brain Diseases  and Brain-Inspired Computing》,强调中国临床和科研工作者将试图在分子、细胞和神经回路层面上解开精神疾病的发病机制。 2.2 精神医学与精准医疗 精准医疗是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。2015 年 1 月 20 日,美国总统奥巴马在国情咨文中正式宣布了一个名为精准医学计划(Precision Medicine Initiative)的项目,精准医疗计划将加快在基因组层面对疾病的认识,并将最新最好的技术、知识和治疗方法提供给临床医生,使医生能够准确了解病因,针对性用药,既能避免不必要的浪费,也能避免出现副作用。精神疾病是一类与遗传密切相关的疾病,全基因组关联研究发现,精神分裂症患者家族内的若干遗传变异可在一定程度上升高精神分裂症的发生风险,相关独立位点的数目已多达 108 个。 同时有研究发现精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍、孤独症和注意缺陷多动障碍还共享着部分相同的致病基因。虽然精神疾病有较高的遗传度,但疾病的发生通常还与多种环境因素相关,大量研究结果提示了环境因素作用的生物学基础,早年的忽视或者生命周期中的环境伤害,使患者体内应激信号通路脱抑制,从而破坏大脑神经环路的反应,最终导致疾病的发生。精神疾病的病因多种多样,单一的治疗方法不可能适用于每位患者,开展精神疾病的精准医学研究有助于推动精神医学的发展,并解决目前临床上精神病学领域的诊断依据仍然局限在自觉症状和可观察到的临床症状上,为精神疾病的诊疗提供客观标准。2016 年由詹启敏院士组织发起,集合神经精神领域多位顶级专家共同参与的《神经精神疾病的精准医疗》图书编写工作也已正式启动。 2.3 精神医学领域循证治疗指南颁布及更新 国际方面:皇家澳大利亚及新西兰精神科医师学会(Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists)对该机构 11 年前发布的《精神分裂症及相关障碍管理的临床实践指南》进行了更新,全文发表于 2016 年 5 月的《Australian & New Zealand Journal of Psychiatry》杂志,强调了精神分裂症及其相关障碍临床分期标准的建立。 美国医师协会(American College of Physicians)发布了成人慢性失眠障碍管理指南,全文在 2016 年 5 月 3 日发表于《Annals of Internal Medicine》,指南推荐所有成年慢性失眠障碍患者均应首先接受失眠认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)作为初始治疗;对于单独使用 CBT-I 治疗无效的慢性失眠成年患者,再由医生及患者共同商讨决定是否采用药物治疗。 2016 年 8 月,加拿大心境和焦虑治疗网络(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments)发布了成人抑郁症管理指南,该指南包括疾病负担和护理原则、心理治疗、药物治疗、神经刺激治疗、补充和替代疗法、特殊人群治疗等六大部分。目前难治性精神分裂症的定义及评估标准并不统一,对研究和临床构成了很大的困扰。 针对这一问题,精神病治疗应答及抵抗工作组(Treatment Response and Resistance in Psychosis Working Group)对既往相关文献进行了回顾,给出了难治性精神分裂症定义的共识指导意见,全文于 12 月 6 日在线发表于《American Journal of Psychiatry》杂志。2016 年 3 月 2016 年 3 月,世界生物精神病学会联合会(World Federation of Societies of Biological Psychiatry)发布了精神科患者激越的评估和管理专家共识,该专家共识从病因及差异诊断评估、非药物干预、药物干预和特殊亚群四个方面提出了 22 条专家共识意见。 5 月,英国精神药理协会(British Association for Psychopharmacology)发布了精神病和抗精神病药物治疗相关体重增加、代谢紊乱和心血管风险的管理指南,针对精神病患者的超重及肥胖,该指南提出了一些实用建议,并对常用抗精神病药的体重增加风险进行了分类。 国内方面:由中国睡眠研究会牵头发起,集合精神科、呼吸科、神经科等睡眠领域的多位专家共同编写的《中国失眠障碍诊断和治疗指南》于 2016 年 6 月正式颁布,该部指南重点是整合国内外睡眠领域最新的循证医学研究进展,建立符合国情、临床实用的失眠障碍诊疗流程。由中华医学会精神医学分会组织国内强迫症临床研究领域多位专家,历时长达 2 年编写完成的《中国强迫症防治指南》也于 2016 年 8 月正式颁布,作为国内首部强迫症防治指南将对该领域的临床实践具有重大的指导意义。 二、国内外精神医学 2016 年研究进展和未来展望 3. 精神医学的研究进展 近年来,科学家们在精神病学领域取得了重要的研究成果。在流行病学研究中,2016 年一项基于丹麦国家数据注册表的队列研究确定了几个可能纳入难治性精神分裂症预测模型的候选预测因素,这些预测因素包括患者发病年龄较小、居住在农村、小学文化水平、在诊断为精神分裂症之前曾在精神病院住院超过 30 天、发病类型为偏执型精神分裂症等。这些预测因素将帮助医生尽早识别难治性精神分裂症患者,最大程度减少氯氮平治疗的延误,对临床治疗精神分裂症具有重要意义。 在精神疾病的遗传学研究方面,中国科学院遗传与发育生物学研究所与美国约翰·霍普金斯大学医学院的研究人员通过研究合作,确定了 CRMP2 基因与精神分裂症的相关性,脑内特异性敲除 CRMP2 基因的小鼠突触和神经环路的形成异常,CRMP2 基因变异可能是导致其表现出精神分裂症样行为的重要原因。 美国 Broad 研究所的 Stanley 精神中心、哈佛医学院和波士顿儿童医院的研究人员根据遗传分析发现,精神分裂症患者脑部补体 4(C4)的含量升高,C4 基因突变导致的突触过量剪切影响精神分裂症的发生。 在抑郁症的遗传学研究方面,来自印第安纳大学医学院和斯克里普斯研究所的科学家发现,基因 ANK3 不仅与抑郁情绪的产生及应对压力的能力有关,还可能对抑郁患者的寿命产生影响,ANK3 在老年抑郁患者体内的表达水平明显高于年轻患者,而那些自杀的抑郁患者当中 ANK3 的表达水平则较低。 我国复旦大学的研究者联合牛津大学、弗吉尼亚州立邦联大学的科学家们分析对比 5303 例重度抑郁障碍汉族女性和 5337 名对照组的 DNA 序列,发现两个和重度抑郁障碍相关的基因序列,一个位于 SIRT1 附近,另一个位于 LHPP 基因的内含子,该研究工作发表在《Nature》杂志上,这是科学家首次发现与重度抑郁障碍相关的基因序列。这些研究均提示,遗传因素在精神疾病的发病过程中发挥着重要作用。 除遗传学研究外,与精神疾病相关的其他研究工作也取得了诸多突破性进展,这些基础和临床研究为未来精神疾病的治疗提供了新方向。美国俄勒冈健康与科学大学的研究人员在《Nature》杂志发表的文章揭示了 5- 羟色胺转运蛋白的三维结构,这项研究有助于进一步探讨抑郁症和焦虑症治疗药物——5- 羟色胺再摄取抑制剂与 5- 羟色胺转运蛋白的相互作用机制,为阐明 5- 羟色胺再摄取抑制剂的作用机制提供证据。 日本大阪大学的研究人员发现,如果脑内 ARHGAP33 蛋白质缺损,就会导致营养物质无法被运送到神经细胞,引发脑功能障碍,进而增加精神分裂症的发病风险。如果能够找到增加 ARHGAP3 蛋白质或者是改善其功能的物质,那么这种物质将有望成为治疗精神分裂症的药物,这一发现将有助于精神分裂症治疗药物的开发,改善现有抗精神病药治疗的局限。 研究发现,现有的治疗手段会逐渐显现出一些弊端,如 2016 年美国精神病学会年会上一项报告显示,目前主要应用于重度抑郁症治疗的电休克疗法也能够有效治疗精神分裂症,但是可对某些患者的认知功能产生不良影响,因而其在精神分裂症中的应用仍需进一步探讨。 一项发表在 2016 年的《Schizophrenia Bulletin》杂志的荟萃分析显示,有氧运动可改善精神分裂症患者认知功能,目前现有的针对精神分裂症的治疗手段多是改善患者的阳性症状,该研究为改善精神分裂症的认知提供了直接有效的手段。加拿大多伦多成瘾与精神卫生中心的研究者在对老年精神分裂症患者进行研究时发现,对于病情稳定的老年精神分裂症患者,抗精神病药减量可在减少药物不良反应的同时改善病情严重程度。 在抑郁症的治疗方面,氯胺酮作为一种新型快速抗抑郁药受到大家的广泛关注。常用的抗抑郁药具有一个相同的目标即增加与抑郁症相关的突触间隙中的神经递质。虽然这些药物对某些患者有缓解抑郁症状的作用,但疗效的发挥存在几个星期的延迟,此外,药物治疗对有些患者甚至疗效欠佳。治疗效果的延迟提示,药物引起的神经递质的变化与抑郁症的核心病因仍有很大距离。 初步临床研究表明,谷氨酸抑制剂具有抗抑郁作用。在一个开创性的临床试验中,药物氯胺酮可作用于谷氨酸通路,服药 2 小时后显著改善难治性抑郁症患者的抑郁症状。快速抗抑郁药物的发现让人们的期望发生了转变,开始寻找 6 小时内而不是 6 周内发挥作用的治疗方法。但是氯胺酮容易产生依赖且副作用较大,限制了其在临床上的应用。2016 年 5 月,发表在《Nature》杂志的文章显示氯胺酮代谢物 (2R,6R)- 去甲基氯胺酮和氯胺酮一样可发挥快速抗抑郁的作用,且无成瘾的风险,为抑郁症的治疗提供了新方向。 物质成瘾作为一种难治性脑部,其难以根治的原因就在于其强烈而持续的精神依赖性,即心瘾。吸毒者在戒毒过程中遇到毒品相关联的线索(如吸毒的环境或者吸毒的同伴)就会诱发心瘾,从而导致再次吸毒。但目前用于物质成瘾治疗的药物疗效有限,并且存在许多毒副作用,因而限制了其临床应用。北京大学陆林教授课题组发现了一种基于学习记忆理论的「记忆唤起 - 消退操作模式」,用来防止物质成瘾的心理渴求和复吸,相关研究成果已发表于《Science》。在前期工作的基础上,陆林教授课题组又发现记忆唤起联合药理学手段可破坏尼古丁记忆,该文章已在《JAMA Psychiatry》上发表。运用记忆的理论去破坏和干预物质成瘾,可显著改善现有强制戒毒和替代疗法的弊端,从而为物质成瘾及相关疾病的临床治疗提供新的思路。 近年来运用神经调控的手段治疗精神疾病逐渐受到大家的关注。2016 年加拿大心境和焦虑障碍治疗网络指南将神经调控治疗作为精神疾病的重要治疗方式列出,该疗法包括无抽搐电休克治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)、重复经颅磁刺激治疗(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)、经颅直流电刺激治疗(transcranial direct current stimulation,tDCS)、深部脑刺激治疗(deep brain stimulation,DBS)、迷走神经刺激治疗(vagus nerve stimulation,VNS)、磁抽搐治疗(magnetic seizure therapy,MST)等。 中国精神科医生在临床上经常使用的有 MECT 和 rTMS 两种治疗方式。除这两种治疗方法外,其他几种神经调控疗法也取得了可喜的进展。VNS 已获得美国 FDA 批准做为难治性抑郁症的治疗适应症, 其在美国已成为神经精神疾病的重要治疗手段之一。中国功能神经外科医生将 VNS 应用于癫痫治疗的临床研究,手术操作安全性高,副作用较少,但该疗法尚未在中国精神疾病治疗领域应用。DBS 已获得美国 FDA 批准做为难治性强迫症的治疗适应症,并且在帕金森病、物质成瘾、神经性厌食症、抽动秽语综合征等治疗领域开展了多项临床研究,显示了广阔的发展前景。tDCS 作为一种无创性的神经调控治疗手段,临床应用方面的循证医学证据逐年增多,在多个治疗指南里已经将其列为和 VNS 同等重要的推荐治疗手段。MST 目前是难治性精神障碍神经调控治疗的热点, 它一方面与 ECT 相似, 诱发脑区产生癫痫样脑电, 另一方面又具有磁刺激作用范围较局限的特点,但其疗效尚需大样本的临床随机对照试验来验证。 这些由基础到临床的研究为进一步提高精神疾病的治疗水平提供了新的思路和方法,相比过去对于精神疾病的治疗,未来精神疾病治疗的方法将更加具有针对性,即精神疾病的个体化治疗将是未来治疗的大趋势。 4. 精神医学展望 既往精神疾病的临床试验对患病个体的研究通常是基于临床症状诊断,而不是基于行为或生物因素。因此,临床试验所招募的受试者具有很高的异质性,不同个体之间治疗效果的差异可能被忽视。展望未来,更好的治疗方法取决于新的诊断方式和有效的生物标志物。预计 2017 年正式颁布的 ICD-11 精神与行为障碍分类将会进一步推动精神科临床诊断学的发展。 以往的药物治疗主要集中在单胺类转运体和神经递质受体,而新的研究成果则提示各种新的干预靶点及其潜在多元性,针对精神疾病的多靶点(multi-target)药物相较单靶点(single-target)药物效果可能更好,相信将来会在基因组学、神经科学和行为科学新发现的基础上发展出更多新的药物治疗方法。精神疾病往往存在病理性神经环路,神经调控疗法作为直接作用于神经环路的干预手段将会在精神科临床治疗方面得到更为广泛的使用。几百年来,很多文献报道了中医(Chinese medicine)治疗多种疾病的成功案例,尽管其作用机制在很大程度上都是未知的,作为多组分药物,中药制剂可能通过作用于多种效应物而显示出治疗效果。希望在不远的将来中国精神医学科研工作者可以将这种独特的资源更好的应用于精神药物的发现和发展。
文源自丁香园


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作者:佚名
来源:心领神荟